早期胃癌的X线气钡双对比造影表现
作者：刘林祥，泰山医学院放射学院
早期胃癌是指癌组织限于胃黏膜层和黏膜下层，伴或不伴淋巴结转移。随着医学检查技术的发展和大众定期健康体检意识的增强，早期胃癌检出率不断提高。限于黏膜内的早期胃癌切除术后的5、10年生存率与正常人群无明显差异。
近年来，胃内镜检查的普及，致使胃肠钡剂造影检查数量有所减少，但胃肠钡剂造影在观察胃肠道病变的位置、大小、范围及胃肠运动功能等方面具有独特优势。优质的气钡双对比造影图像可显示胃黏膜的细微结构———胃小沟和胃小区，为检出胃黏膜面早期病变提供了可能，对胃癌的及早诊断和治疗至关重要。在此就早期胃癌的X线表现进行阐述。
1.早期胃癌的肉眼分型
早期胃癌在肉眼形态上，分为：隆起型（Ⅰ型）、表浅型（Ⅱ型）和凹陷型（Ⅲ型）；其中Ⅱ型再分为表浅隆起型（Ⅱa型）、表浅平坦型（Ⅱb型）和表浅凹陷型（Ⅱc型）。不同形态可混合存在，如Ⅱa+Ⅱb型。
2.Ⅰ型早期胃癌
Ⅰ型早期胃癌的病理学定义为：高度为胃黏膜层厚度3倍以上的隆起性病变，肉眼观察则为高度在隆起基底部直径1/2以上的隆起性病变。形态上表现为半球形或息肉状向胃腔内突出的肿瘤，境界鲜明的突起、基底部变窄的带蒂或亚带蒂隆起，随加压和体位变化肿瘤可活动为其特征。隆起的表面有粗大不整齐的结节。组织学多为乳头状腺癌或高分化腺癌。带蒂的隆起性病变，即使肿瘤很大，癌细胞浸润深度也大多限于黏膜层或黏膜下层。X线检查易显示Ⅰ型早期胃癌，气钡双对比造影法可作出诊断。与进展期胃癌鉴别时，需观察隆起病灶基底部的切线位图像，以便确认基底部胃轮廓有无变形。
鉴别诊断应考虑良性息肉和黏膜下肿瘤：
①良性息肉包括增生性息肉和胃底腺息肉，表现为球形或半球形境界清晰的突起，病灶直径多1cm，有时多发，表面光滑，可鉴别。息肉型进展期胃癌直径多在5cm以上，向胃腔内突出，多为广基底，表面有粗大结节，局部不规整或伴有凹陷，基底部胃壁僵硬变形。增生性息肉直径2cm时，可带蒂，伴糜烂或多发结节，鉴别困难。
②黏膜下肿瘤为非上皮性肿瘤，一般呈境界不清的突起，与上皮性肿瘤易鉴别。但病变直径3cm向胃腔内突出、境界清楚者，与胃癌类似。表面覆盖正常黏膜，黏膜面光滑或伴桥型黏膜皱襞可资鉴别。
3.Ⅱa型早期胃癌
Ⅱa型早期胃癌的组织学定义是隆起高度在黏膜层厚度的3倍以下、肉眼观高度在基底部直径1/2以下的隆起性病变。形态为台状或平盘状的扁平隆起，分界清晰，隆起基底部不变窄。隆起表面呈不均匀的小结节状或凹凸不整，组织学多为高分化腺癌。直径5cm以下者，如不伴胃壁僵硬，浸润深度几乎均为黏膜层，与病灶大小相关性差。
X线检查有时难以显示，气钡双对比造影时空气量的变化可影响对隆起病变的显示。但空气量多时亦不能准确显示病变，压迫法则较易显示病变。对加压法不能观察的胃上部，可增加空气量，使钡剂在隆起的病变周围形成薄层的钡剂进行检查。鉴别诊断：胃腺瘤（异性上皮）是以平盘状隆起为特征的病变，形态酷似Ⅱa型病变，活组织检查可诊断为境界性病变，表现为边界清楚的突起，表面呈较均一的小结节状或脑回状的平滑结构，直径多2cm。如变大或伴凹陷，则与Ⅱa型早期胃癌难以鉴别。
4.Ⅱa+Ⅱc型早期胃癌
Ⅱa+Ⅱc型病变是Ⅱa型病变的中央部分出现凹陷，多表现为环状Ⅱa型和中心Ⅱc型凹陷，有时Ⅱc型伴马蹄型Ⅱa型，边界清楚，Ⅱa型部分呈小结节状，凹陷部分深。组织学多为高分化腺癌，即使直径2cm，也有较强的黏膜下层浸润倾向。直径2cm时，则表现为小型的Ⅱ型进展期癌形态。X线检查时，如为黏膜层癌，表现则与Ⅱa型相同，加压像较气钡双对比像可更清晰地显示病变。Ⅱa+Ⅱc型即使病灶很小，其黏膜下层浸润的倾向较强，整体僵硬，气钡双对比造影时空气量变化对其形态的影响不如Ⅱa型明显。单纯Ⅱc型早期胃癌也可出现周围黏膜由于癌挤压导致的轻度中心凹陷，类似黏膜下肿瘤伴中心凹陷，需与类癌及转移性肿瘤鉴别。此时应分析有无黏膜下肿瘤的可能。伴Ⅱc型改变的淋巴组织增生也可有类似形态。
5.Ⅱb型早期胃癌
Ⅱb型早期胃癌在胃黏膜表面无明显的隆起和凹陷，无论X线气钡双对比造影或内镜，正确判定病变的浸润范围均较困难。优质的X线气钡双对比造影图像可显示大小不整齐的颗粒状阴影；大小不等颗粒状阴影间存在小阴影斑、网格状阴影、皲裂样不规则线状阴影等。但上述变化非常细微，与萎缩的黏膜极为类似，必须有良好的X线图像，除观察病变部位本身外，还要分析周围的非癌黏膜及慢性萎缩性胃炎的X线表现。
6.Ⅱc型早期胃癌
Ⅱc型早期胃癌是指凹陷深度5mm的表浅凹陷型病变。从组织病理学上，胃癌组织学类型繁多。Lauren将其归纳为肠型和弥漫型两大类别。中村恭一从黏膜内发生角度将Ⅱc型早期胃癌分为分化型和未分化型两大类别。肠型癌或分化型癌包括乳头状腺癌、高分化和中分化管状腺癌及高分化癌来源的黏液癌等；弥漫型癌或分化型癌包括低分化腺癌、印戒细胞癌及来源于印戒细胞癌的黏液癌等。这两类病变胃黏膜的状态、病变的进展方式、肿瘤的肉眼形态、预后和转移方式等在临床病理学特征上存在差异，其生物学特征表现也不同。
诊断凹陷型早期胃癌时，把握组织类型非常重要。早期胃癌的大体形态和X线气钡双对比造影图像的基本要素包括：凹陷面、凹陷边缘、黏膜皱襞和皱襞纠集4项。基于以上4项因素，未分化型癌和分化型癌的病理与大体形态特征可归纳如下：
①未分化型癌起源于胃固有黏膜腺体的颈部，几乎不形成腺管，在破坏上皮的同时呈浸润性生长，癌浸润的黏膜脆弱，易发生糜烂或萎缩。凹陷边缘境界清楚，呈粗大的断崖状截然分界。癌浸润的黏膜面由于残留正常黏膜腺管，形成多发再生上皮结节，在凹陷面可见大小不等的散在颗粒。黏膜皱襞纠集时，皱襞尖端在凹陷边缘中断，可见骤然变细。鲜有黏膜皱襞纠集进入凹陷面中心。
②分化型癌源于肠上皮化生黏膜腺体的底部，在形成腺管的同时，置换上皮，呈膨胀性生长。因此，凹陷边缘由于癌的压迫，易形成细微的非癌性隆起，表现为锯齿状、棘状的凹陷边缘。与未分化型相比，多表现为和缓的浅凹陷，境界不清。凹陷面缺乏糜烂与再生变化，颗粒不明显，或呈细微的平滑改变。合并深糜烂或溃疡者，伴再生和修复，有时可见1个圆形或类圆形的粗大颗粒。黏膜皱襞尖端可见渐进地增粗或变细，多直达凹陷的中心。
7.Ⅲ型早期胃癌
Ⅲ型早期胃癌是指沿开放性溃疡龛影的边缘存在Ⅱb或Ⅱc样早期胃癌的病变。Ⅲ型或Ⅲ+Ⅱb型或Ⅲ+Ⅱc型早期胃癌合并的溃疡与良性消化性溃疡的肉眼观察形态类似。Ⅲ型或Ⅲ+Ⅱb型或Ⅲ+Ⅱc型早期胃癌的X线诊断，需显示溃疡龛影边缘或周围黏膜的细微变化，如溃疡龛影的边缘有局部轻微的不整、边缘锯齿状或蚕食状轮廓、胃小区不规则、轻微的凹凸变化导致的钡剂厚度差别。
一般认为加压法更有利于显示溃疡龛影周围细微变化。但如溃疡龛影周围癌浸润黏膜面的范围很小，无论X线还是肉眼观察均很难识别黏膜面的形态变化。早期胃癌以凹陷型居多，尤其是表浅型早期胃癌，X线气钡双对比造影良好地显示胃黏膜面细微结构的变化，有助于发现早期胃癌的细微改变。数字平板探测器的普及，为提高胃黏膜面细微结构的清晰度提供了仪器设备的保障。同时，熟练应用X线钡剂造影技术，如合理使用黏膜法、加压法和充盈法，必要时使用薄层钡剂流动技术，可评价黏膜面凹陷深度和隆起高度。显示病变基底部的切线位图像对分析胃壁的柔软度也非常重要。对表现为明显溃疡龛影的病变，应注意观察溃疡龛影周围的细微变化，以利于良恶性溃疡的鉴别。
来源：刘林祥.早期胃癌的X线气钡双对比造影表现[J].中国中西医结合影像学杂志,(03):-.
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