中耳胆脂瘤的点点滴滴

病

例

患者男性，70岁；右耳间断流脓60年，听力下降1月余，伴持续性耳鸣呈“嗡嗡声”，伴头晕、头痛，不伴颜面部麻木、舌前味觉减退、视物模糊等不适，既往心梗、脑梗病史，入院后积极完善相关检查及化验，诊断为：1.慢性化脓性中耳炎（右）；2.中耳胆脂瘤（右）；3.心梗；4.脑梗。于年12月25日全麻下行右耳开放式乳突根治术+右侧外耳道成形术，手术顺利，术后予以抗感染、补液等对症支持治疗，术后第六天患者恢复情可，予以办理出院。病理结果回报为中耳胆脂瘤。

患者相关检查：

电子耳镜下可见左侧一甲壳虫类异物，予以取出，右耳胆脂瘤体征。

中耳胆脂瘤是什么？

年耳鼻咽喉头颈外科治疗指南中将中耳炎分为分泌性中耳炎、化脓性中耳炎、中耳胆脂瘤、特殊类型中耳炎。

中耳胆脂瘤（cholesteatoma）包括先天性中耳胆脂瘤及后天性中耳胆脂瘤，后天性中耳胆脂瘤又包括后天原发性胆脂瘤和后天继发性胆脂瘤，中耳胆脂瘤是一种位于中耳内的囊性结构，而非真性肿瘤。胆脂瘤可继发于慢性化脓性中耳炎，慢性化脓性中耳炎也常常继发于胆脂瘤的细菌感染，故本病又可称为“胆脂瘤伴慢性（化脓性）中耳炎”（chronicotitismediawithcholesteatoma）,胆脂瘤可破坏周围骨质，出现严重的颅内、颅外并发症，应该重视。

中耳胆脂瘤的发病机制

中耳胆脂瘤的发病机制现在并不清楚，目前公认的有4种学说。

分别是：袋状内陷学说，上皮移行学说，鳞状上皮化生学说，基底细胞增殖学说。

中耳的位置

中耳包括鼓室、咽鼓管、鼓窦及乳突4部分。

中耳胆脂瘤的症状

耳溢液：脱落上皮内常因厌氧菌感染使脓奇臭，炎症中有肉芽组织生长时，可有血性分泌物，脓量的多少决定于感染程度和袋口的引流情况。

听力下降：继发性胆脂瘤一般均有较重的传导性聋或混合性聋，且听力下降程度与听骨链受累程度及鼓膜形态是否正常有关，原发性上鼓室内早期局限性胆脂瘤可无任何症状，不引起明显的听力下降。如听骨链遭破坏，则可因听力下降而首诊。

眩晕：迷路鼓壁破坏形成迷路瘘孔，可因耳道压力改变而发生眩晕（瘘管实验阳性）；细菌毒素致迷路炎症也可能产生眩晕。

面神经麻痹：胆脂瘤压迫面神经或感染累及面神经可出现面神经麻痹症状，发病初期行面神经减压术预后良好。

中耳胆脂瘤的并发症

颅外并发症：①颞骨内并发症：迷路炎、岩部炎及周围性面瘫；②颞骨外并发症：耳后骨膜下脓肿、颧突根部骨膜下脓肿、帽状腱膜下脓肿、Bezold脓肿、Mouret脓肿。当感染血栓进入血液到远隔脏器可形成相应部位脓肿

颅内并发症：硬脑膜外脓肿、硬脑膜下脓肿、乙状窦血栓性静脉炎、脑膜炎、脑脓肿、耳源性脑积水、脑疝。

中耳胆脂瘤的相关检查

左耳疑中耳胆脂瘤影

目前，CT、MRI是评估胆脂瘤的主要方法；CT可确定胆脂瘤的位置、范围及有无骨质破坏。而MRI主要用于鉴别诊断，如与胆固醇肉芽肿鉴别。中耳胆脂瘤术后随访CT判断复发胆脂瘤比MRI更敏感。MR血管造影术可评估血管有无侵蚀或移位，判断各种不同血管的解剖结构，有助于制定手术计划。

但中耳胆脂瘤的最终确诊需待病理结果回报；

除此之外临床症状相对应的检查结果如纯音听阈测定、电子耳镜等有助于鉴别诊断。

电子耳镜鼓室松弛部或紧张部后上方边缘性穿孔，或鼓膜大穿孔，从穿孔处可见鼓室内有灰白色鳞片状或豆渣样无定形物质，奇臭

纯音听阈测定：中耳胆脂瘤一般为传导性聋或混合性聋

病理结果回报为中耳胆脂瘤。

中耳胆脂瘤的治疗

中耳胆脂瘤需行手术治疗

手术目的：

彻底清除病灶；对乳突和上、中、下、后鼓室、咽鼓管内的胆脂瘤、肉芽及病变骨质等，应完全彻底地加以清除。

为求干耳。

重建传音结构；在彻底清除病变组织的基础上，应尽可能地保留与传音结构有关的健康组织，如：听小骨、残余鼓膜、咽鼓管粘膜、鼓室粘膜、乃至完整的外耳道及鼓沟等，并在此基础上同期或次期重建传音结构。

预防并发症。

中耳炎的手术方法

一、鼓室成形术

I型:单纯鼓膜成形，不需要重建听骨链

II型:底板活动，镫骨上结构存在

III型:底板活动，镫骨上结构缺如

二、中耳病变切除术

1.乳突切开术

2.乳突根治术

3.改良乳突根治术（Bondy手术）

三、中耳病变切除+鼓室成形术

1.完壁式乳突切开+鼓室成形术

2.开放式乳突切开+鼓室成形术

3.完桥式乳突切开+鼓室成形术

4.上鼓室切开+鼓室成形术

四、其他中耳炎相关手术

1.鼓室探査术

2.耳甲腔成形术

3.外耳道成形术

4.外耳道后壁重建术

5.乳突缩窄术

6.中耳封闭术

中耳胆脂瘤的预后

胆脂瘤的典型特征为骨质破坏，对于中耳胆脂瘤目前主要采取乳突根治及鼓室成形术清理病变，大部分患者可以获得良好的效果。

从病理机制分析，如果胆脂瘤彻底切除至中耳乳突无胆脂瘤成分，将会减少胆脂瘤复发的机会。但是胆脂瘤术后复发一直是学者们努力避免而尚未解决的问题，包括术中已经“彻底清除胆脂瘤”的患者，仍然存在一定的复发率。

参

考

本期学习小组参考文献：

[1]孔维佳王斌全耳鼻咽喉头颈外科3版八年制

[2]孙虹张罗九版耳鼻咽喉头颈外科

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学习反思

1.讲课小组应抓住一个点进行仔细讲解，不需要讲的范围很大，如直接讲颞骨解剖，声导抗，纯音听阈测定等检查。

2.以课本为主，先熟悉掌握课本知识，再进行文献学习，不能急于求成。

3.讲课的同学要充分掌握所讲内容，进行讲解时声音洪亮，面对大家。

希望大家在学习小组中有所收获，继续加油！

本期讲解：熊水灵

翟宋玉

本期指导老师：山大一院张海利主任医师

本期特别感谢：

山大一院张海利主任医师、李莹大夫、鹿慧大夫的悉心指导。感谢山大一院耳鼻咽喉头颈外可各位老师的支持指导。

来源：山大一院耳鼻咽喉头颈外科

责编：郭茹燕曾玮

校对：熊水灵

编辑：黄岚杨瑞瑞李溪

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