鼻咽癌放疗后助听器选配的讨论与知识拓展

一系列技术讨论的源头，是昨晚一位群友发送的一个问题：

鼻咽癌是指发生于鼻咽腔顶部和侧壁的恶性肿瘤。是我国高发恶性肿瘤之一，发病率为耳鼻咽喉恶性肿瘤之首。常见临床症状为鼻塞、涕中带血、耳闷堵感、听力下降、复视及头痛等。鼻咽癌大多对放射治疗具有中度敏感性，放射治疗是鼻咽癌的首选治疗方法。但是对较高分化癌，病程较晚以及放疗后复发的病例，手术切除和化学药物治疗亦属于不可缺少的手段。

鼻咽癌常见治病原因通常包括遗传因素、病毒感染和环境因素，特别说明一下环境因素，流行病学调查发现，广东省鼻咽癌高发区内的婴儿，在断奶后首先接触的食物中便有咸鱼。另外，鱼干、广东腊味也与鼻咽癌发病率有关。这些食品在腌制过程中均有亚硝胺前体物亚硝酸盐。人的胃液pH值在1～3时，亚硝酸或硝酸盐（需经细胞还原成亚硝酸盐）可与细胞中的仲胺合成亚硝胺类化合物。这些物质有较强的致癌作用。（源自百度百科）

根据群友的后续补充，该患者虽然吃药穿刺置管都做过，但中耳还是有很多积液，现在想配助听器，还想配定制机。患者的听力测试如下图：

一看到听力结果，骨导如此的好，姚老师第一反应：Panto，与专门负责Panto产品的老师在群里讨论，也收到了同样的答复，也就是骨导助听器。据骨导助听器的老师描述，只要是气骨导差大于30dB，且骨导低于55的患者，如果气导助听器无效或效果很差，建议选配骨导助听器。之后群友们讨论了多种骨传到的助听设备：Panto，BAHA，拉贝、骨桥等等。

之所以考虑骨导助听器，是由于患者的骨导部分非常好，这是助听器验配师的常规逻辑，但验配师包括群主自己所欠缺的，正是耳科疾病的诊断经验。群内一位非常有经验的医生提出：

"鼻咽癌不是术后，而是放化疗后，继发的听神经损害和分泌性中耳炎会非常严重，且在1-3年内听力会有急剧下降的趋势，并且这位医生接诊过几十个类似案例中，很多患者在3年内骨导听力也会逐渐下降到重度。大多数鼻咽癌的患者会对未来的期望值减低，所以我们验配师在给患者验配的过程中一方面要注意调查患者既往病史，了解其听力下降的速度和趋势，还要给用户一个明确的铺垫，将来听力还会下降，很可能还会更严重"。

因此，我们该如何回复这位想配戴定制机的鼻咽癌放疗后患者，不妨换位思考进行假设。如果患者3年后骨导听力下降到70分贝，届时患者对必须更换更大功率的助听器是否介意，如果不介意，现在可以遵循患者的主观需求，选择大功率定制机，不仅对听力有帮助，也对其美观、自信有帮助。如果3年后不愿意更换，那么现在做耳背机或细声管耳背机会是较好的选择。

在该患者的验配中，还要考虑一点，患者患有分泌性中耳炎。分泌性中耳炎是以中耳积液及听力下降为特征的中耳非化脓性炎性疾病，又称为渗出性中耳炎、非化脓性中耳炎、黏液性中耳炎、卡他性中耳炎、鼓室积液、浆液性中耳炎、浆液—黏液性中耳炎、无菌性中耳炎。为耳鼻喉常见疾病之一。验配师在日常工作中可以通过几种方式来评估：

1.鼓气耳镜检查，是分泌性中耳炎的主要诊断方法，也是社区检查鼓膜的首选方法。它可以改变外耳道的气压，观察鼓膜的活动情况。如发现鼓膜动度减低，同时伴有鼓膜内陷、色泽由正常的灰白色半透明状改变为橘黄色或琥珀色，见到气液平面或气泡即可诊断。与普通耳镜相比较，鼓气耳镜有着更高的敏感度和特异度。

2.声导抗测试是反映中耳功能的快速、有效的客观测听方法。由于鼓气耳镜对于2岁以下儿童的鼓膜和中耳情况判断困难，声导抗则提供了方便的测试。声导抗的鼓室压图可呈B型和C型。开始时咽鼓管功能不良或堵塞，中耳气体被吸收形成负压，鼓膜内陷，鼓室压峰压点向负压侧位移，以C型曲线多见。当病变逐渐进展，鼓膜更加内陷，出现鼓室积液，传音结构质量增加而使声导抗进一步增加，鼓室劲度加大，鼓膜和听骨链活动降低，峰压点就越偏向负值，当声顺减弱或无变化时则成为无峰的B型图。

分泌性中耳炎的治疗虽然距离验配师较远，但一些常见的治疗名词却需要熟悉。①鼓膜穿刺抽液可同时作为诊断方法及治疗方法，可有效清除中耳积液，改善中耳通气。必要时可重复穿刺，或抽液后注入糖皮质激素类药物。②鼓膜切开术适用于分泌的液体较粘稠，鼓膜穿刺不能吸尽者。不合作的小儿可于全麻下进行。需要注意保护鼓室内壁黏膜，鼓膜切开后应将鼓室内液体全部吸尽。③鼓室置管术适用于病情迁延不愈，或反复发作，胶耳，头部放疗后，咽鼓管功能短期内难以恢复正常者，目的是改善通气引流，促使咽鼓管恢复功能。通气管留置时间一般为3～6个月，最长可达6个月～1年。可在咽鼓管功能恢复后取出通气管，有部分患者可自行将通气管排出于外耳道内。

基于此疾病，验配师会担心一旦有渗出液出现在耳道，对助听器是否带来损伤，再进一步，配戴助听器后闷热封闭的耳道环境是否会滋生感染。因此我们不仅需要给患者选择助听器，也需要让患者养成良好的生活习惯：

定制机可以考虑，但每天要定时拿出，清理；

相对于定制机，细声管助听器的维修保养乃至更换成本更低；

教会患者每日，相隔一两小时就取出助听器，用棉签清理耳道，通风干燥。

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