病例分享第28期尼妥珠单抗治疗局部晚

本期讲者介绍

一、病情介绍

基本信息：患者林某，男，43岁，湛江本地人。

现病史：患者于年5月无明显诱因出现右侧头痛，反复发作，呈跳痛，程度可忍，无恶心、呕吐，无头晕，无胸闷、胸痛，无四肢抽搐等不适，一直未予重视。年6月开始间中出现回吸性涕血，量不多，病程中无鼻塞，无耳鸣、复视、面麻等不适，未明确病情。患者于-06-11医院就诊，行头颅CT检查提示鼻咽部肿物，予鼻内镜下组织病理活检确诊为“鼻咽未分化型非角化性癌”，为进一步诊疗到我院住院。

既往史：年行鼻咽癌治疗时发现乙型病毒性肝炎携带，HBV-DNA拷贝活跃，予“恩替卡韦”抗病毒治疗中，同时发现丙肝病毒抗体阳性，RNA检测阴性，未行抗丙肝病毒治疗。

体格检查：KPS评分:分，ECOG评级:0级。颈部活动自由。全身浅表淋巴结未触及肿大。颅神经征阴性。

检验报告：血常规、生化36项未见明显异常。EBV-IgA（+）。Cyfra21-1:8.16ng/ml。

病理学及其他检查：医院病理:鼻咽未分化型非角化性癌。免疫组化：CK5/6(+)、CK(+)、CD20(淋巴滤泡+)、CD3(淋巴细胞+)、Ki67(+10%)，P63(+)。

鼻内镜检查：

鼻内镜所示：鼻咽右侧顶后壁见结节样肿物，表面粗糙。诊断为：鼻咽未分化型非角化性癌。

影像学检查：

-06-16鼻咽、颈部MRI检查:鼻咽顶后壁-右侧咽隐窝黏膜增厚，形成不规则软组织肿块影突向右侧咽旁间隙，最大层面约56mm×37mm，T2WI呈稍高信号，T1WI呈等信号，增强扫描肿块及增厚的粘膜明显较均匀强化。右侧咽隐窝及咽鼓管咽口变窄、消失。肿块向前累及右侧下鼻甲后部；向外侧累及翼内、外肌及翼突，右侧腭帆张肌、提肌显示不清；向后累及头长肌、斜坡；向上累及右侧蝶骨大翼、蝶窦、右侧岩骨尖及右侧海绵状窦，右侧咽颅底筋膜显示不清。右侧咽后间隙及双侧颈部可见多发稍大淋巴结，增强扫描强化尚均匀。右侧乳突区见等T1、长T2信号影。全组副鼻窦粘膜增厚。1.鼻咽癌（T4期），累及范围如上所述。2.右侧咽后及双侧颈部多发稍大淋巴结，不除外转移瘤可能。3.右侧中耳乳突炎；全组副鼻窦炎。

-06-F-NaF全身骨显像：鼻咽癌广泛颅底骨侵犯(溶骨与成骨并存)，右侧颧骨及右侧颞骨局部放射性浓聚，CT显示可疑骨质破坏，未排除骨转移瘤，建议密切随诊；右侧第6腋肋局部骨质磨玻璃样改变，放射性轻度浓聚，可疑早期骨转移瘤，建议随访。多发颅底骨颅缝处局灶性放射性浓聚，拟退行性改变。

其他检查：胸、腹部CT、彩超、心电图等未见明显异常。

二、疾病诊断

予以上述病理、鼻内镜检查、鼻咽、颈部MRI、胸、腹部CT、骨扫描、彩超等辅助检查后，临床诊断为“鼻咽未分化型非角化性癌（T4N1Mx(骨？)IV期，AJCC8th。

三、治疗策略

1.放化疗综合治疗？

2.同步放化疗+辅助化疗？(HeadandNeckCancersVersion1.—February12,)

3.诱导化疗+同步放化疗？(HeadandNeckCancersVersion1.—February12,)

4.放化疗及靶向综合治疗？

诱导化疗联合同步靶向治疗思路：

患者原发肿瘤浸润性生长，肿块巨大，侵犯范围广，毗邻重要危及器官，EGFR（+），文献报道尼妥珠单抗联合放化疗与单纯放化疗相比可能更有效地延长II-IVb期患者的生存期。四、治疗方案

放化疗综合治疗的基础上加用尼妥珠单抗靶向治疗

第一阶段治疗：诱导化疗联合靶向治疗

治疗方案：

TP诱导化疗联合靶向治疗：尼妥珠单抗mgd1+紫杉醇脂质体mg/m2d2+顺铂75mg/m2d2-3，q3w

时间：-06-18、-07-10、-07-29

不良反应：2级胃肠道反应；化疗后预防升白，未出现骨髓抑制

临床疗效：诱导化疗后患者头痛减轻。

诱导化疗后疗效评估：

-08-18鼻咽、颈部MRI:“鼻咽癌化疗后”复查，对比-06-16日旧片，现片示：鼻咽顶后壁一右侧咽隐窝黏膜增厚，形成不规则软组织肿块，影突向右侧咽旁间隙，较前稍缩小，现最大层面约45mm×29mm。临床疗效评价SD。

第二阶段治疗：同步放化疗联合靶向治疗

治疗方案：同步放化疗联合靶向治疗

于-08-22开始行鼻咽癌同步放化疗联合靶向治疗，处方剂量：PGTVnxcGy/33F、PGTVnxcGy/33F、PTVcGy/33F、PTVcGy/33F，5F/W，同步予“顺铂80mg/m2q3w”方案化疗以及尼妥珠单抗注射液（泰欣生）mgiv.dripqw7w同步靶向治疗。

放射治疗及靶向治疗---疗效评价：

-12-11复查MR示鼻咽部病灶范围较前缩小，颈部淋巴结较前减少、缩小，未达CR。疗效评估：PR。

不良反应：2级放射性口咽黏膜炎、2级口干、1级放射性皮炎。

辅助化疗思路：

-10-09按计划完成治疗，出院后定期门诊复查，-12-11复查MR示鼻咽部病灶范围较前缩小，颈部淋巴结较前减少、缩小，未达CR。患者于医院行EBV-DNA检测未见拷贝。考虑患者T4，放化疗后复查MR仍见肿物影，遂予“替吉奥50mgBiddl-14q3w”维持化疗6程。

辅助化疗结束后评估：

“鼻咽癌化疗后”复查，与-02-20日（P）旧片对比，现片示：鼻咽顶后壁-右侧咽隐窝不规则软组织肿块影，病灶较前缩小，现大小约24mm×25mm×32mm，肿物强化程度较前降低，提示肿物治疗有效。

.01.15患者返院复查MRI示：与-05-09（P）日旧片，现片示：

1.右侧鼻咽腔不规则增大，右中下鼻甲局部欠规则，考虑术后改变可能性大，请结合临床相关病史；原鼻咽顶后壁-右侧咽隐窝肿块较前缩小。2.现右下鼻甲局部欠完整，未见明确受累征象；肿块向外侧累及翼内、外肌及翼突，右侧腭帆张肌、提肌受累，显示较前清晰，向后累及头长肌、斜坡；向上累及右侧蝶骨大翼、蝶窦、右侧岩骨尖及右侧海绵状窦，部分范围较前稍缩小；右侧咽颅底筋膜受累，增强扫描强化程度较前减弱3.右侧咽后未见明显淋巴结；所示双侧颈部少许小淋巴结，同前相仿。4.右侧中耳乳突大致同前，双额窦、左侧上颌窦炎较前改善，余副鼻窦炎大致同前。5.余大致同前，建议继续随诊复查。

疗效评价：CR。

三、经验与总结

本病例是一例中年鼻咽癌患者，原发肿瘤呈浸润性生长，肿块巨大，上行性生长，侵犯范围广，毗邻重要危及器官，EGFR（+），考虑到患者肿块较大，累及口咽及右侧蝶骨大翼、蝶窦、右侧岩骨尖及右侧海绵状窦，文献报道局部区域晚期鼻咽癌实施同期放化疗联合尼妥珠单抗靶向治疗可提高肿瘤局部控制率,且不增加毒副反应。所以选择了在TP诱导化疗和以铂类为基础的同步放化疗的同时都联合尼妥珠单抗（泰欣生）靶向治疗，治疗结束患者肿瘤明显退缩，疗效评价为CR。且放化疗综合治疗联合泰欣生同期靶向治疗过程顺利，治疗无中断，不良反应小，无骨髓抑制、胃肠道反应及肝肾功能损伤，而放疗所致的黏膜炎反应无明显加重，患者耐受良好。

因此，对于原发灶呈进行性生长的局部晚期鼻咽癌患者，特别是呈浸润性生长的大肿块，侵犯范围广的患者，放化疗综合治疗的基础上加用尼妥珠单抗靶向治疗将是一种新的高效低毒的治疗选择。

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