中耳手术的一些基本概念
中耳手术的基本要求
变一、彻底清除病变一、彻底清除病变一、彻底清除病变：
是中耳手术最为重要的部分。不管采取留桥、移桥、断桥术式，其前提必须是保证彻底清除病变，避免复发。长期随访证明，留桥术式远期复发率较高，而且手术时间相对较长，手术视野不如断桥术式，因此现在国际流行的趋势是，以断桥术式为主。
二、通畅引流二、通畅引流：
要想通畅引流，首先要了解中耳通气系统的3个关键部位：①咽鼓管：决定整个中耳、乳突腔的通气；②上鼓室前后峡部：决定上鼓室的通气；③鼓窦入口(砧骨周围)：决定乳突腔的通气。这3个部位的病变情况决定手术的范围和术式。现在临床上还没有特别可靠的检查咽鼓管功能的方法。因此术前必须常规检查鼻、鼻咽部。有腭裂、颅面发育畸形、面部狭窄的患者，咽鼓管的功能较差。粘连性中耳炎常提示咽鼓管功能不良。有时，鼓岬过高也会妨碍乳突的通气，引起粘连。Wullstein等认为手术是治疗中耳炎最好的方法，鼓室成形术是最好的检查咽鼓管功能的方法。Helms认为，有慢性中耳炎或胆脂瘤的患者，儿童时期曾经有过一段时间咽鼓管功能障碍。成年后咽鼓管功能恢复正常，但中耳的病变却不可逆转，遗留下来。大量临床资料证明，术中发现至少90％的咽鼓管口的通畅度和形态是正常的，但鼓窦入口的狭窄常常影响乳突的通气，前后峡部狭窄影响上鼓室的通气。Palva等对51个颞骨研究发现，张肌皱襞构成前上鼓室的前壁，位于鼓膜张肌腱与上鼓室骨壁之间。齿状突位于张肌皱襞后部。他发现27％的人张肌皱襞缺损。他认为张肌皱襞缺损可以成为除鼓峡之外另一个中鼓室与上鼓室之间的通道。建议在中耳炎手术时去除该皱襞，以保证术后一旦由于鼓膜后移，鼓峡狭窄时保障上鼓室的通气。如果砧骨缺如或者取下时切断张肌皱襞较为容易。如果中耳用生理盐水冲洗，乳突内没有相应的盐水流出，则提示砧骨周围引流不畅，需要去除砧骨。如果鼓窦人口狭窄，又不想去除砧骨，可以考虑打开面神经隐窝，以改善乳突的引流和通气。或者切除部分外耳道后壁，保留部分骨桥。封闭鼓窦，乳突直接引流到外耳道。
三、功能重建：
包括听力重建和外耳道后壁重建：
1．听力重建的基本要求：要有2个窗的振动，即卵圆窗和圆窗的振动正常。如果镫骨底板固定则：①行镫骨底板开窗：一般一期进行鼓膜修补，二期再进行镫骨底板开窗，以免细菌进入内耳，造成迷路炎；②或者鼓岬(或水平半规管)开窗：如果镫骨底板周围病变严重，或者面神经畸形，遮盖部分镫骨底板，可行鼓岬或水平半规管开窗，一般也是二期手术。Merchant等研究发现，听骨链的重量增加10倍，仅引起1kHz以上的频率听力下降10dB。但是听骨赝复物的角度以及大小可能对术后的听力结果产生影响。自体或者同种异体听小骨由于很难作的特精致细小，如果与面神经嵴发生接触，常常造成粘连、骨性固定。同样的道理，如果镫骨头较低，或者距离面神经嵴较近时，使用全听骨重建术比使用部分听骨重建术抬高镫骨效果好。而且研究发现，在胆脂瘤或者肉芽包裹的听小骨发现有破骨细胞存在，肉眼很难识别。这也可能是使用自体听小骨后出现骨吸收的原因。因此现在已经很少使用自体听小骨。
2．外耳道后壁是否重建取决于：乳突气化情况、病变范围、乙状窦是否前移、术后是否能够保证随访复查等情况。如果有条件，则进行外耳道后壁重建，否则可行术腔缩窄术。
手术切口与径路
一、手术一、手术切口是指到达中耳所经过的软组织。可以是耳内、耳后、耳上或耳前。最常采用耳内或耳后切口。上切口只用于联合骨成形性鼓室开放术(osteoplastictympanotomy，Wullstein，)。另外还有扩大耳后切口等，由于不常用，因此不做详细介绍。
1．耳道内切口：在耳镜下，距离鼓膜8mm处，12点与6点之间切开外耳道皮肤。适应证：①镫骨手术以及用于暴露两窗及听小骨的鼓室成形术；②鼓膜修补术。其优点：外面没有切口，较为美观。其缺点：手术在耳镜下进行，视野受限，操作麻烦。而且术后有时皮瓣不容易压住。因此，现在很少采用。
2．耳内切口有很多改良术式。如Heermann的B型和C型切口(Heermann()以及ShambouSh(),Lempert(),Farrior(),Fleury()等。适应证大多数鼓膜修补术和不伴乳突开放的鼓室成形术、耳硬化症手术、病变范围较为局限的乳突手术。小乳突、乙状窦明显前移的乳突开放术。其优点：手术径路直接，对下鼓室、鼓室窦的视野优于耳后切口。耳内切口从外向内侧的视野较好，到达上鼓室的距离比耳后切口近。其缺点：当乳突病变范围较大时视野受限。不能进行留桥式乳突开放术。耳内切口则很难采用带蒂肌皮瓣：
3．耳后切口适应证为：外耳道前壁突起明显，从外耳道不能看清鼓膜穿孔前缘时的鼓膜修补术；病变范围较大的乳突开放术。其优点：耳后切口对上鼓室的视野更好，特别是从后向前的方向。对咽鼓管的视野更好一些。可以很容易地进行扩大乳突开放术；采用耳后切口能够选择传统的留桥式乳突开放术，加后鼓室开放术。只有采用耳后切口才能用肌瓣，特别是前面带蒂的Palva皮瓣(,)以及下面带蒂的Guilford皮瓣()封闭乳突腔。其缺点：对下鼓室、鼓室窦的视野不如耳内切口。到达上鼓室的距离比耳内切口远。因此，在乳突手术中，主要采用耳后切口。这样：①比较容易缩小乳突腔，可以更好地利用肌肉筋膜瓣；②可以采用后鼓室径路保留骨桥；③较容易进行外耳道口扩大、成形。耳后切口可采用耳后沟切口或后上切口(Portmann)。皮下骨膜切口根据是否需要制作皮瓣来定。如果不需要制作皮瓣，最常采用的是“T”型切口。如果需要制作皮瓣，可以做一个蒂在前面的反“C”型切口，把皮瓣掀向前面，用于封闭乳突腔和重建外耳道。也可以采用蒂在后面的切口，制作的皮瓣只能用于覆盖乳突腔。
二、手术径路
是指到达中耳所经过的组织。可以经乳突皮质骨或外耳道。1．经乳突皮质骨径路：也被称为由外向内的手术(outside-inroute)，先做乳突开放术，然后再开放鼓窦。2．经外耳道径路：又被称为由内向外的径路。此径路可以不用开放乳突，直接开放鼓窦。经外耳道径路，手术径路直接，不需要过多地开放乳突，以免给彻底清除病变后重建带来困难。因此大多数情况下经外耳道径路比经乳突径路手术更加容易进行。但是要求术者有一定的经验。小乳突、乙状窦前移、硬化型乳突、鼓窦陕窄等情况下经外耳道径路有明显的优点。
开放和封闭技术
一、开放技术
在断桥式乳突开放术中，保留开放术腔，既不填塞也不重建外耳道后壁。暴露的骨壁用筋膜或皮肤(外耳道、耳后薄层皮片)覆盖，或不用任何材料覆盖。
适应证：病变范围小(如局限性的上鼓室胆脂瘤)、小乳突、硬化型乳突、乙状窦明显前移、难以随访的患者。
二、封闭技术
断桥式手术后部分或全部填塞乳突术腔。外耳道可部分或全部重建。不管乳突腔是部分还是全部填塞都属于封闭技术，如上鼓室开放，乳突腔填塞，也被认为是一种封闭技术。但也有人认为这是一种开放技术。留桥式手术可在完整的骨桥后部分或全部填塞，也可以不做填塞使之气化，这些都属于封闭技术。
适应证：乳突气化良好甚至过度气化，乳突根治后留有大术腔。患者能定期随访，可以在必要时二期手术翻查。
三、关于乳突根治术后术腔的处理
1．外耳道后壁重建：用耳廓软骨、乳突骨片、移桥法等。
2．乳突封闭术或缩窄术：用各种皮瓣如Palva皮瓣、Honskong皮瓣、Po~mann皮瓣、骨粉、肌肉、脂肪等。
3．乳突开放。
4．裸露的骨面的处理：上皮、黏膜、肉芽3种组织中，肉芽的生长速度最快，黏膜次之，上皮最慢。因此要想尽快干耳，除了彻底清除病变，通畅引流外，必须妥善处理裸露的骨面。可以用自体组织如颞肌筋膜、骨膜、薄层皮片等覆盖骨面，也可采用合成材料，如医用胶原膜等材料覆盖。硅胶膜也有助于上皮的生长。另外，术后抽出术腔填塞物后，每天低流量术腔吹氧也可利于快速干耳。
保留外耳道后壁的解剖学前提是乳突气化良好。相反，乳突气化不良或者乙状窦明显前移时就没有保留外耳道后壁的必要。手术的目的是减轻术后处理的负担。小的乳突术腔处理不会有什么麻烦，但是气化很好的乳突，术后会遗留沟坎，有再次发炎的可能。因此在这种情况下有必要保留或重建外耳道后壁或者进行术腔缩窄。但其前提是术腔有良好的通气。咽鼓管有较好的功能，鼓膜与鼓岬之间留有足够的空隙，鼓窦入口要足够宽，必要时还要开放面神经隐窝。
胆脂瘤的特殊性
国内习惯把慢性化脓性中耳炎分成3类：单纯型、骨疡型和胆脂瘤型。越来越多的学者认为，胆脂瘤无论从其发病机理还是处理、预后都有非常特殊的地方。而且，由于内陷形成的胆脂瘤可以没有中耳炎的过程。因此主张把胆脂瘤型中耳炎单独提出来称为中耳胆脂瘤。很多术式主要是针对胆脂瘤来设计的，比如开放或封闭式技术、留桥式手术、二期手术翻查等。肿瘤手术、急慢性化脓性中耳炎的手术中都可能去除外耳道后壁，但谈到外耳道后壁是否保留时，一般指的是胆脂瘤。胆脂瘤的特殊性在于只要在中耳腔内出现上皮，就有可能变成胆脂瘤。因此谈到胆脂瘤就要想到复发的可能。胆脂瘤上皮的处理原则是：或者彻底清除，或者完全敞开，通畅引流。保留胆脂瘤上皮的条件除了敞开术腔外，还要求术腔光滑，引流通畅，而且胆脂瘤上皮的下面没有气化的气房。引流的术式被称为开放术式，因此一定要进行外耳道口成形术。外耳道口的大小要与术腔的大小相匹配。通常需要切除部分耳廓软骨。只有当整个术腔都能够通畅地引流到外耳道时，才考虑使用开放技术。在封闭术式中保留部分胆脂瘤上皮的惟一情况是迷路瘘管形成，为了避免开放内耳，造成内耳感染，瘘管处的上皮可以保留，但是术后1-2年内必须再次手术，清除胆脂瘤上皮。
如果彻底去除了胆脂瘤上皮，为了避免上皮重新进入乳突腔，则需要封闭乳突，可以采用外耳道后壁重建、乳突填塞术或缩窄术。这些技术都属于封闭式技术。乳突封闭术是指用各种材料覆盖了胆脂瘤上皮已经到达或侵入的区域。包括保留外耳道后壁的术式。Smyth建议胆脂瘤的随访时间为10年。IBM手术，按照要求，必须术后2年再次手术探查，以避免胆脂瘤复发。如果胆脂瘤侵入迷路，此时的处理原则同恶性肿瘤，主要目的是清除病变，功能是次要的问题。最常见的听骨链缺损处是砧镫关节，去除砧骨时要注意避免造成镫骨脱出。
特殊类型的慢性化脓性中耳炎
一、粘连性中耳炎
粘连性中耳炎的形成原因除了咽鼓管功能障碍外，另一个重要的原因是鼓膜损伤，失去固有的网状结构和弹性，老化松弛，抗张力下降，不能抵抗吸引力而发生内陷。这种原因也是造成鼓室成形术疗效欠佳的重要原因。因此要想使鼓膜重新具有足够的张力，必须切除已经与鼓室发生粘连的鼓膜。用抗张力强的材料，如软骨进行鼓膜重建。
二、鼓室硬化
鼓室硬化是指慢性中耳炎患者鼓室内形成硬化灶并引起功能障碍。鼓膜钙化非常常见，但如果没有中耳炎的病史，而且听力正常者不能称为鼓室硬化。很多单纯的鼓膜钙化与慢性化脓性中耳炎无关。手术原则是：尽量清除硬化灶，形成尽量宽大的鼓室，并重建鼓膜和听骨链。有时还需要清除伴发的胆脂瘤。组织学已经证明，鼓室硬化的组织中有细菌存在。因此尽管没有流脓，鼓室硬化的黏膜也被认为是感染源。一旦开放内耳，有引起迷路炎的危险。Smyth建议，对于鼓室硬化的患者手术封闭鼓膜穿孔即可，术后通过佩戴助听器来改善听力。Wigand也认为不能把耳硬化症的镫骨手术技术直接搬到中耳炎的手术中来，手术直接致聋率高于4％。
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