疾病导论系列l颅咽管瘤治疗
既往关于颅咽管瘤的内容：
指南共识l颅咽管瘤围手术期管理中国专家共识
指南共识l中国颅咽管瘤治疗专家共识（）
指南共识l颅咽管瘤患者长期内分泌治疗专家共识（神外）
CKsEndocrineNotesNRDP
疾病导论系列
颅咽管瘤
craniopharyngioma
陈康编译
摘要
颅咽管瘤是沿颅咽管发生的罕见低度恶性组织学异常肿瘤。
两种组织学亚型：
造釉质型颅咽管瘤(adamantinomatouscraniopharyngioma，ACP)
乳头状颅咽管瘤(papillarycraniopharyngioma，PCP)
两种亚型在发生和年龄分布上有所不同：
ACPs诊断为双峰年龄，分别为5-15岁和45-60岁，
PCPs多限于成人，主要为50-70岁。
驱动基因：
ACPs由CTNNB1(编码β-连环蛋白)的体细胞突变驱动，影响β-连环蛋白稳定性，囊性外观为主。
PCPs通常含有体细胞BRAFVE突变，典型者为实性肿瘤。
临床中如发现颅内压升高、视力障碍和内分泌缺陷引起的临床表现，则提示应进行影像学检查，优先考虑磁共振成像。
治疗包括神经外科手术和放疗；囊内化疗用于单囊ACP。虽然长期存活率很高，但由于与视交叉、下丘脑和垂体的解剖关系密切，生活质量和神经心理功能经常受损。事实上，下丘脑受累和治疗（手术或放疗）相关的下丘脑病变经常导致下丘脑肥胖、躯体疲劳和心理社会缺陷。鉴于这些肿瘤的罕见性，优化基础条件和国际合作的努力应成为研究的重点。
已有内容：
疾病导论系列l颅咽管瘤-概述和机制**
疾病导论系列l颅咽管瘤-诊断、筛查和预后**
管理和治疗
现代外科手术、麻醉技术和设备，包括减少感染和炎症的抗生素和皮质类固醇，改善了围手术期并发症发生和死亡率。CPs的最佳治疗方法应使长期并发症发生率降至最低。治疗可包括仅手术、仅照射或更常见的两者结合。仅外科手术就意味着GTR，因此适用于可以完全切除而没有神经血管损伤和视力障碍的肿瘤。外科治疗，尤其是儿童外科治疗，仍有争议，理想情况下必须仔细规划(BOX1)。值得注意的是，对CPs的治疗在世界不同地区有所不同(Box2)。影响ACPs患者的一个主要因素是与肥胖相关的下丘脑功能障碍。在儿科人群中，术前下丘脑受累(图4)增加术前和术后肥胖的可能性，手术期间下丘脑损伤增加术后体重增加的风险（J.Clin.Endocrinol.Metab.98,–()；Int.J.Obes.43,–()；J.Neurooncol.,–()）。成人术后体重增加也是一个问题，虽然还不太确定，但可能与下丘脑受累相关（Obesity23,–()）。因此，避免不可逆的下丘脑损伤是治疗CPs的关键目标。本文主要讨论ACP治疗选择，因其证据基础、患者数量相当大，全球经验相对较好。一些诊治原则可以供PCPs患者借鉴。
图4:累及下丘脑的CP:术前MRI分级
根据Puget等提出的系统（J.Neurosurg.,3–12()），下丘脑受累被定义为三个等级。a.术前0级颅咽管瘤（CPs）的矢状T2加权MRI，无下丘脑受累。第三脑室底正常，CP完全位于鞍膈下(箭头)。b.术前1级CPs的矢状T2加权MRI，下丘脑压迫仍然可以识别(从乳头体到漏斗水平)。肿块和/或钙化部分可能在漏斗部形成。鞍膈后部随着囊状部分的延伸而打开(箭头)。c.术前2级CPs的矢状T2加权MRI，其中下丘脑不能清楚识别。BOX1在CP中考虑手术的因素
在进行全切除(gross-totalresection，GTR)手术治疗颅咽管瘤(尤其是儿童)之前，必须考虑几个关键问题。首要的系列问题涉及顺序。三种情况可考虑分期手术:当有颅内压升高迹象的大囊肿时，可在手术切除剩余CP前放置导管；当CP在下丘脑的下方和上方发展时，会导致至少两种不同的途径；或者当2级CP儿童处于接受质子束治疗的合理年龄以下时，可能需要进行几次手术来延迟等待照射时间。大多数人认为第一次尝试切除往往是实现完全切除的最佳时间（Nat.Rev.Endocrinol.13,–()）。对于表现出与脑积水有关的严重症状的患者，是否可以在不影响GTR的情况下实现脑室减压或恢复脑脊液流动？对于出现视觉损害的患者，是否应该转诊至专家团队尝试GTR？近全切除是延迟外束放疗的合理途径吗？任何肿瘤都可能被切除，但风险也可能是不可接受的。这就提出了什么风险是可以接受的问题。包括儿童及其父母在内的患者是否了解GTR风险？如果垂体柄可以保留，GTR仍会导致50%的患者尿崩症（J.Neurosurg.,–()）；而如果垂体柄被牺牲，尿崩症则是不可避免的后果。患者是否充分理解尿崩症的含义，并将其视为治疗相关并发症？考虑到其他潜在的治疗选择，尿崩症和内分泌紊乱应该成为决策过程的一部分吗？在所有的治疗方案中，GTR恰当使用在很大程度上取决于患者选择。因此，如何提高这种对GTR的选择？目前很难估计适合单独接受手术的病例比例。因此，决策过程很复杂，需要针对每个患者进行优化。BOX2CPs诊断和治疗的全球差异
由于缺乏低收入和中等收入国家的报告，很难全面评估全球差异和世界各地治疗颅咽管瘤的负担。在一些文献中，儿童和成人发病的CPs队列是混合的（Eur.J.CancerCare13,11–15().）或在复发时才讨论儿童CPs（ChildsNerv.Syst.22,50–55()）。其他文献则集中于手术方法（J.Pediatr.Endocrinol.Metab.19,–()）或临床和形态学表现，而没有描述相关的并发症或共病（Pediatr.Neurosurg.36,80–84()）。尼日利亚早期一份文献（ChildsNerv.Syst.4,–()）报告了其他病例系列中没有观察到的高术后死亡率(32%)(土耳其为7%（ChildsNerv.Syst.21,–()），约旦（ChildsNerv.Syst.33,–()）和埃及（J.Pediatr.Endocrinol.Metab.19,–()）为6%)。Amayiri等报告约旦在治疗儿童ACP方面的经验（ChildsNerv.Syst.33,–()），观察到5年总生存率为87.7%，与高收入国家相似。然而，在他们的研究中，幸存儿童的生活质量受损，主要原因是共病、难以融入学校，以及后来的职业生活困难。作者将这些困难归因于延迟就诊、由在CP方面专业知识有限的神经外科医生在初始手术干预后转诊给专家、以及有限的社区康复资源。多学科团队方法是决策的理想选择，但低收入和中等收入国家不太可能拥有经验丰富的多学科团队成员、专家设施和支持服务(社会工作者、心理学家和学校融合服务)来优化结局。因此，多学科小组在考虑其治疗决策时，需要考虑治疗和未来随访的资源可用性。囊内治疗
对于选择良好的纯单囊或主要为单囊性ACP患者，囊内治疗是手术切除的替代选择。囊内治疗对最年轻患者更有价值，可以帮助推迟放射治疗，此方法应由有经验的多学科团队进行。用干扰素-α(IFNα)进行囊内治疗目前提供较好的获益风险比，但仅限于囊内部分，对肿瘤的固体成分没有影响。最近一项对56名儿童的国际综述显示，42名接受IFNα治疗的患者在中位时间14个月后出现进展（NeuroOncol.19,–()）。
此外，放疗剂(90钇Yttrium和32磷P)或化疗剂(博莱霉素bleomycin)可用于囊内，但这些药物可能与不可逆的神经毒性甚至死亡有关，并且尚未证明始终有效。事实上，在最近的一项综述中，根据获益和有害作用，现有证据暂不支持在儿童中使用胞内博莱霉素（CochraneDatabaseSyst.Rev.7,CD()）。到目前为止，关于囊内治疗的研究规模很小，效能不足，支持其使用的数据有限。
急诊手术
颅内压升高和/或视力丧失是紧急手术减压的指征。在这种情况下，由于肿瘤存在于第三脑室，体征通常反映双脑室脑积水。对于此种程度的囊状成分，可以通过放置囊内导管来解决问题，然后放置Ommaya贮液器(一种植入的脑室内导管装置)来反复抽吸囊状胶体液体或进行囊内治疗（NeuroOncol.19,–；CochraneDatabaseSyst.Rev.7,CD）。导管可在开放手术(罕见)、立体定向手术或优选内窥镜手术中放置，并可为推迟更积极的手术或放疗提供良好的选择。在脑积水情况下，分流术可能不做为优选，因为在某些情况下，它可能导致脑室切开，并可能使随后的脑室手术复杂化。如果视交叉压迫伴有因实质或钙化成分或肿块阻塞第三脑室造成的视力丧失，直接手术是唯一可能的选择。
计划性手术切除
已经提出并评估了采用分级系统的风险适应治疗，以预测术后体重增加，并由此选择最佳手术策略尽可能保留下丘脑（J.Clin.Endocrinol.Metab.98,–；ActaNeurochir.,–()；Pediatr.BloodCancer65,e()；Endocrine51,–()）。此外，仔细检查术前MRI的其他解剖标志对于确定视神经通路的长度、前交通动脉的位置(对应于视交叉位置)、鞍膈(在矢状和冠状T2加权MRI上定义明确)、脑室大小、透明隔(分隔左右侧脑室前角的膜)的存在非常重要。下丘脑结构(第三脑室底和乳头体在矢状T2加权MRI上被很好地定义)，以及在下丘脑受累的情况下乳头体和脑干之间的角度（
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