儿童分泌性中耳炎鼓膜置管术后留置时间与
万学梅,杨军.儿童分泌性中耳炎鼓膜置管术后留置时间与复发的临床研究.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,,31(7):-,.
临床耳鼻咽喉头颈外科杂志儿童分泌性中耳炎鼓膜置管术后留置时间与复发的临床研究万学梅，杨军分泌性中耳炎（SOM）普遍见于学龄前儿童，发病率约90%，是引起儿童听力下降的主要疾病。鼓膜置管术是治疗儿童SOM最常见最有效的手术，在美国3岁以下的幼儿约有6.8%接受过鼓膜置管术，部分患儿因SOM反复发作需多次置管。鼓膜置管术后留置时间的长短对SOM的复发率及术后并发症的发生有很大影响，但最佳置管留置时间却鲜见文献报道。本研究对SOM鼓膜置管术后的患儿进行随访，比较复发再次置管患儿与初次置管后痊愈患儿的临床特点，分析影响SOM复发且再次置管的因素，为减少复发及降低患儿再次置管的风险提供临床依据。
?资料与方法1.临床资料
-06至-12由上海医院耳鼻咽喉-头颈外科诊断为SOM并收治入院行鼓膜置管术的患儿例，随访例。所有SOM患儿均行鼓膜置管术，手术指征遵照年美国分泌性中耳炎临床指南，关于鼓膜通气管的选择，我科基于鼓膜切开口小、可自行脱落的优势，初次置管采用直径1.14mm的纽扣管，而对于复发后再次置管则选用留置时间长的T型管。第1次置管同时摘除腺样体。
2.方法
收集SOM患儿性别、手术时年龄、术前病史、手术方案等临床资料，通过门诊和电话进行随访。随访内容包括：①通过查阅门诊病历计算通气管留置时间；②留置期间有无耳痛、流脓、耳鸣等，脱管后有无遗留鼓膜穿孔；③脱管后有无复发，诱发因素，复发次数，是否再次置管；④患儿有无变应性鼻炎（AR）病史。统计分析性别、置管时的年龄、通气管留置时间的分布，留置时间与性别、年龄的关系，留置时间、性别、年龄与SOM复发率的相关性，AR的发病率与SOM复发率的相关性。所有患者术后定期随访，每3个月随访1次，术后7～18个月如未脱管则在门诊取管。
3.统计学方法
采用SPSS19.0软件进行分析，t检验及χ2检验用于比较不同组别之间的差异。以p0.05为差异有统计学意义。
?结果1.随访基本情况
例中，随访例（共耳），其中男例（66.47%），57例为单耳，例双耳；女例（33.53%），31例为单耳，80例双耳。
2.取管与自行脱管
本组患者于年3月前已在门诊取管或自行脱管。鼓膜通气管留置时间为1～6个月者均为自行脱管，鼓膜通气管留置时间大于7个月则包括自行脱管和取管，其中取管63耳（10.94%）。
3.初次鼓膜置管术时患儿年龄及复发时年龄
患儿初次行鼓膜置管术的平均年龄为（4.69±2.18）岁，男性平均年龄为（4.76±2.25）岁，女性平均年龄为（4.55±2.04）岁。比较男性患儿平均年龄与总体平均年龄，t=0.，p0.05；同理，比较女性患儿平均年龄与总体平均年龄，t=-0.，p0.05。
例患儿中，取管或脱管后例复发，复发率为31.21%，患儿家长诉诱发因素为上呼吸道感染。不同年龄患儿复发率不同，随访数据表明复发患儿多集中在初次置管时年龄在3～6岁的患儿，共97例患儿复发，占总体复发患儿的93.27%。
4.取管或脱管后复发率与性别的关系
例男性患儿中，73例取管或脱管后复发，复发率为33.18%。例女性患儿中，31例取管或脱管后复发，复发率为27.93%。通过卡方检验分析，男性和女性取管或脱管后复发率差异无统计学意义（p0.05）。
5.通气管留置时间与取管或脱管后复发关系
初次行鼓膜置管术植入纽扣型短期通气管（耳），术后通气管留置时间为1～23个月，通气管平均留置时间为（9.96±3.72）个月，大多数患耳通气管留置时间集中在6～14个月。复发耳（耳）通气管留置平均时间为（8.59±3.49）个月，痊愈耳（耳）通气管留置平均时间为（10.57±3.65）个月。通过独立样本t检验，复发耳和痊愈耳初次置管留置时间比较差异有统计学意义（t=6.，p0.01）。
根据初次鼓膜置管留置时间的分布情况及平均值，将留置时间分为3组：1～6个月组、7～12个月组及≥13个月组，3组的复发率与留置时间比较差异有统计学意义（p0.01）。1～6个月组和7～12个月组通气管取管或脱管后的复发率差异有统计学意义（p0.01）；1～6月组和≥13个月组通气管取管或脱管后的复发率差异有统计学意义（p0.01）；7～12个月组和≥13个月通气管取管或脱管后的复发率差异有统计学意义（p0.05）。结果表明留置时间越短复发率越高，留置时间短于6个月，脱管后复发率显著增高。不同组别的分布及复发率情况见表1。
表13组患儿初次置管后留置时间与复发率的比较耳（%）
复发耳（耳）中有79耳再次置管，再次置管耳初次置管后通气管的平均留置时间为（7.50±3.40）个月，与痊愈组（耳）相比平均留置时间少3个月。通过独立样本t检验，2组患耳初次置管后通气管留置时间差异有统计学意义（t=6.，p0.01）。
6.AR与鼓膜置管术后复发的关系
根据AR的诊断标准：①季节性出现鼻黏膜充血肿胀、鼻漏、喷嚏或鼻痒等1个或以上症状；②过敏原检查提示有明确过敏原。例患儿中，例（38.67%）经临床医师问诊及检查后诊断为AR。患儿初次置管取管或脱管后，有例再次复发，其中62例（59.62%）患有AR。通过χ2检验分析AR对通气管取管或脱管后复发率的影响，2组在AR患病率上差异有统计学意义（χ2=14.，p0.01）。
47例因复发而再次置管的患儿中有32例（68.09%）患有AR。初次置取管或脱管后有例患儿痊愈，其中66例（29.07%）患有AR。通过χ2检验分析，2组患儿中AR的患病率比较差异有统计学意义（χ2=25.，p0.01）。
7.鼓膜置管术后并发症
根据随访数据，患儿行鼓膜置管术后并发症发生率为6.34%，包括耳溢液、急性化脓性中耳炎、中耳肉芽、鼓膜穿孔、耳鸣。其中耳溢液最为常见，所有并发症经保守治疗后痊愈。3例（0.91%）鼓膜穿孔未愈。
?讨论据欧美大样本统计，10岁以下儿童中约有90%患过SOM，其中80%为单耳患病，发病年龄大多集中在6个月～4岁之间，1岁以下者发病率超过50%，而到2岁时则超过60%，平均每年发病4次。尤其对于先天性腭裂、唐氏综合征以及其他颌面部解剖异常的儿童，因为咽鼓管的正常结构功能受影响，所以他们的患病风险更高。Tos等（）研究表明，印第安、阿拉斯加及亚洲儿童的发病风险更高。
大多数儿童SOM发病持续时间不长，通常能在3个月内自愈，但其中30%～40%会反复发作，5%～10%会持续1年以上。尽管SOM是自限性疾病，但由于在6个月～4岁发生，对儿童听力及语言发育影响较大，部分患儿甚至出现行为笨拙、平衡能力下降等。因此尽管大部分SOM患儿经观察或保守治疗后痊愈，但仍有部分患儿须手术治疗，年美国鼓膜置管术临床指南及年美国分泌性中耳炎临床指南推荐鼓膜置管术为SOM的首选手术方案。鼓膜置管术在术后第1年能明显降低儿童中耳积液的复发率和积液时间，同时在置管期间使听力平均提高6～12dBHL。美国3岁以下幼儿约有6.7%接受过鼓膜置管术。学龄前儿童是SOM的高发人群，本研究得出与之相同的结论，大部分置管患儿集中在3～6岁，而男女患儿初次置管时年龄无差异。本研究中复发患儿的年龄段分布不均，亦多集中在初次置管时年龄3～6岁的患儿，占总体复发患儿的93.27%。据报道，患儿初次置管通气管脱落后有20%～50%患儿再次复发SOM，本研究同样发现患儿初次置管通气管脱落后的复发率为31.21%，且与复发率患儿性别无相关性。
本院医生向患儿家长推荐的通气管留置时间为7～18个月，时间跨度较大，可能有以下原因：①通气管最佳留置时间暂无文献报道，无经验可循；②有医生认为留置时间过长可能影响患儿日常生活（洗浴）、活动（游泳），建议通气管留置时间短；③每位医生经验不同，有的建议取管，有的建议待其自然脱落。初次行鼓膜置管我们一般采用纽扣型短期通气管，据报道短期通气管留置时间通常为8～16个月。本研究发现大多数患耳通气管留置时间集中在6～14个月，比现有文献报道的时间短2个月。鼓膜置管术后痊愈耳平均留置时间与复发耳有显著差异，复发耳通气管留置时间较痊愈耳少2个月。本研究同时比较不同留置时间的复发情况，发现留置时间为1～6个月、7～12个月、≥13个月的复发率有显著差异，且随留置时间延长，复发率明显降低，与Yaman等报道相近。
Daniel等报道，初次行鼓膜置管术植入短期通气管的患儿，在术后2年内有20%～25%的患儿因复发需要再次置管。本研究发现初次置管脱落后有14.20%的患儿需要再次置管，其初次置管平均留置时间比痊愈组平均留置时间少3个月，结果提示再次置管与否与初次置管通气管留置时间长短有关，通气管留置时间延长则能降低SOM的复发率。虽有文献指出留置时间长并不能降低复发率，但目前大多数文献报道仍支持留置时间越长，SOM复发率越低。留置时间超过3年，鼓膜穿孔、鼓室硬化、胆脂瘤中耳炎等术后长期并发症发生率将显著增加，因而如留置时间大于2年，应及时取管。
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