我是如何开展耳显微外科手术的友谊颞骨解
韦涛科室主任
河南医院
本届学习班韦涛老师长期工作于基层，多次参加龚树生教授主办的颞骨解剖学习班，与龚树生教授建立了深厚的友谊。此次，韦涛老师应龚树生教授邀请，谈了自己在成长过程中的心得体会。通过韦老师的讲解，我们能体会出一名耳科医师成长的艰辛，但更打动我们的是韦老师长期以来坚持不懈、孜孜以求的钻研精神，和对知识如海绵般渴求的那份心态；同时，韦老师带给我们的还有那种不盲从的思辨、不死学的智慧、和学以致用而造福患者的医者仁心。
自年初我院开展耳显微外科技术以来已经有6年了，六年来，我院耳显微外科技术从一无所有，到现在能以耳显微外科技术为品牌获得“河南省耳鼻喉科届（界）医院临床重点专科”。基层耳科医生的确需要规范化、专科化培养，但是基层新技术新项目的开展和提高又有其特殊性。6年，我一路走来，有体会、有心的（得）。特此写出，供老师批评指正。
一、准备篇：认真学习教材，用心揣摩图谱
医院，当时的耳显微外科技术是空白，年5月，医院决定派我去进修学习，我就开始认真学习耳科相关知识。当时由于条件有限，我只能从本科教材中学习耳科知识：解剖、听力学和相关疾病。相关疾病从病理生理、临床表现、鉴别诊断到诊断治疗，自己认真学习。记得当时学习解剖时，反复对照图谱，不理解时反复琢磨。就这样在没见过一台耳显微外科手术之前，自己就对半规管、面神经、耳蜗、天盖、乙状窦等颞骨解剖结构有了一个初步的认识。虽然一开始会花费好多精力，但是后来自己就发现这样做对后来耳显微外科知识的学习起着重要的作用，为自己耳显微外科功底的养成打下了坚实的基础。
二：进修篇：认真管理病人、观摩手术、勤学好问
医院进修时，刚刚管理病人，就遇到一个复杂的中耳癌患者，记得自己那是一个头大，啥也不懂。但很幸运，自己遇到了优秀的同事和老师，在他们的帮助下，自己认真学习，不懂就问。手术记录在上级医生指导下完成，虽然当时自已对手术朦朦胧胧，但认真书写手术记录还是对后来自己知识的提高起到了不小的作用。术后自己在上级医师的指导下每天认真观察病情的变化。这样一个病人管下来，自己对这个疾病有了深刻的了解，再结合教材，自己对这个疾病的认识有了一个质的飞跃。就这样，自己努力管理病人的同时也对这个疾病的病理生理、诊断、鉴别诊断、手术方式、手术过程以及术后的注意事项等有了一个清醒（晰）的认识。
颞骨CT复杂，自己就购买了一本颞骨图谱，有空自己就看，看每一个层面上的结构，反复看，理解上下层面之间的关系。再结合病人的CT片子，自己理解，不懂时认真听老师们讲解。就这样，进修结束（时）自己对颞骨CT有了一个初步的掌握。
耳显微外科手术复杂，记得自己学习好长时间依然看不懂手术，有时不免会沮丧。没办法，自己就购买手术图谱，认真揣摩，再结合老师们显微镜下的手术步骤，渐渐的掌握每一个疾病的手术流程。
三：实践篇：准备充分、敢于实践
医院，不可能在上级医生的指导下训练的“成手”后再放开手术，至少目前我国基层医疗水平还没有达到这一阶段，纵然，国家正在不懈的规范化医师培训。永远忘不了自己的第一个病人，双侧慢性化脓性中耳炎病人，当时磨乳突时自己仅仅暴露了鼓窦，因害怕损伤面神经而不敢再往深处磨了，鼓膜修补也是一塌糊涂。可是由于自己医患沟通的到位，患者没有任何怨言，并且4年后又让我给她做了另外一只耳朵，很显然，手术取得了明显的成功。很明显，自己学到的临床技能转化到临床实践中去，是有一个学习过程的。实践中我发现，即便是大家认为简单的鼓膜修补，却发现能真正做到术后鼓膜修补完整、符合鼓膜解剖生理，也是不容易的。正是自己不懈的追求，理解了外耳道成型（形）手术，对鼓室成型（形）的重要性；理解了慢性中耳炎的病人对通气引流的重要性；理解了彻底清除胆脂瘤上皮对中耳胆脂瘤患者的重要性。只有这样我们的临床技能才会提高，我们的手术才会进一步成功。
四：提高篇：认真学习，查找不足
记得自己在一个国内较好的学习班上，一位国内著名耳科学教授在病历（例）讨论中，就内听道层面上能有哪些解剖结构对本院的一名高年资主治医师进行了提问。看到教授讲解时那熟练的影像学和解剖学知识，自己在羡慕的同时也看到了差距。自己开展了一段工作后，发现由于原来认知的局限性，好多东西没有掌握，或者进修学习时没有意识到它们的重要性，例如如何行漂亮的耳甲腔成形、如何最大限度的保护外耳道皮瓣、如何彻底清理后鼓室的病变、如何处理累积（及）天盖、面神经、内耳的胆脂瘤上皮、如何清理镫骨周围的病变等等。如何更进一步学到处理这些问题方法，就需要自己查找文献资料，认真阅读相关书籍，揣摩相关书籍中的经典手术图片。特别是在经典手术图谱中，那些大家为了彻底清除病变而把面神经脊（嵴）磨的那么低、后鼓室暴露的那么清楚，这对自己就是一个鼓励和鞭策。但对自己这个初学者来说，磨削外耳道后壁的过程中，自己总有那么一丝忐忑、总有那么一点恐惧，因为害怕损伤面神经。所以自己就寻找解决方法，后来发现一个较好的方法，就是把患者术后的颞骨CT与术前的影像资料对比，分析哪些地方还可以继续打磨，哪些病变离重要结构相对较安全，还可以再进一步处理。就这样，自己在实践总结中一点一点的进步。有时自己对在手速（术）中拿捏不准的病变，如：后鼓室是肉芽还是面神经，就拍个照片发给我的老师——龚树生教授，幸运的是，老师每每会给我提出有益的建议，这让我受益匪浅。
五：颞骨解剖学习篇：多参加适合你的、口碑好的解剖班
回想一下自己的学习历程，自己大概参加了近二十次的颞骨解剖学习班，每次的尸头训练都会使自己对颞骨解剖结构有了更进一步的认识。正是由于充分的规范化训练，自己才对面神经、内耳、乙状窦和天盖等解剖位置有了充分的认识，掌握了怎么在保护重要临床结构的前提下彻底清除病变的临床技能。国内的每个颞骨解剖学习班，都充满了主办老师的心血。认真听讲，会学习到老师临床技能，分享到老师的经验心得。基本上，每一个优秀的颞骨培训班，都是一次系统的耳科学习。学习到老师们的临床经验会使我们少走弯路。例如气化性乳突一般情况下如需开房乳突气房时，建议保留外耳道后壁；锥区（曲）段面神经是容易损伤的部位；必要时，对那些病变发杂的慢性中耳炎患者，考虑二期手术，敬畏镫骨等等。
同样的，国内颞骨解剖培训班良莠不齐，怎么找到适合自己的颞骨培训班非常重要。好的颞骨培训班会使自己收益匪浅。工作好多年后，自己带着问题再参加颞骨解剖培训班，发现会更受益。好的培训班，老师会把他的工作心得尽情的给我们讲，这样，我们的收获就会很大。
六：学术会议篇：选好课程，认真听讲
在每届耳鼻喉科年会和耳科年会上，主办方都会准备许多早教课程、相关疾病专题讲座和颞骨解剖。认真听讲这些课程，自己可以学习别人临床经验，哪怕是一点点，那也是别人好多年的实践；回去后自己在实践中逐步完善自己的手术方法，提高自己的临床技能，造福了患者。
另外良好的医患关系的处理对初学者是非常重要的，因为自己是初学者，一开始不可能做到尽善尽美。自己的手术时间会长、术后对术腔的处理经验不丰富，肯定会有这样那样的问题。优良的医患关系使自己在前进的路上顺利不少。同样的，领导和手术团队的支持必不可少，领导的大力支持，和谐的手术团队（包括麻醉师和巡回护士）会让我工作更愉快、工作更顺利。
宋跃帅赞赏
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