听力图解析系列之三中耳胆脂瘤
患者，女，56岁。
简要病史右耳听力下降5年，伴右耳鸣及耳闷，无耳痛、耳流脓等不适。
查体右侧鼓膜完整，未见内陷袋。鼓膜后方见白色团块。
听力学检查项目包括声导抗（含宽频鼓室图）和纯音测听，结果如下图所示。
结果分析Hz鼓室图波形虽然稍有别于正常A型鼓室图，但声顺、耳道容积、峰压都处于正常范围，因此较难于判断。
但该患者的宽频鼓室图非常清晰地表现出在探测频率-Hz范围内，中耳能量吸收率出现异常，曲线极大偏离了灰色区域正常范围，提示该患者中耳功能异常。
同时通过宽频鼓室图，我们可以发现该患者Hz以下探测频率在正常范围之内，可以解释为什么该患者的Hz鼓室图相关参数基本处于正常范围。
纯音听力图所示为左侧各频率听阈正常，右侧提示为传导性听力损失，各频率（-4kHz）气骨导差平均值可达51dB。
韦伯偏向测试显示患者各频率（-4kHz）均偏向右侧，与纯音听力图和宽频鼓室图结果相一致。
影像学CBCT(点击此处了解CBCT)
CBCT报告提示右侧中耳胆脂瘤首先考虑。
手术治疗该患者入院手术，术中可见鼓室胆脂瘤，砧骨和镫骨上结构破坏。
彻底清理病变后，冲洗术腔，植入全听骨赝复物人工听骨（TORP）置于镫骨底板上，圆盘固定于锤骨柄内侧。
为什么中耳胆脂瘤会造成严重的气骨导差中耳结构中对声能传递最为重要的结构是鼓膜和三个听小骨组成的听骨链：锤骨、砧骨和镫骨。
其中锤骨柄附着于鼓膜，镫骨底板与卵圆窗连接。
声能量经外耳道传至鼓膜，引起鼓膜振动。
鼓膜的振动带动听骨链振动，进一步将声能量通过卵圆窗传递至内耳。
到达鼓膜的声信号是在空气这个相对低阻抗的介质中传播，但内耳却是被流体填充，其阻抗显著大于空气阻抗。
知识点
如果在空气中传播的声能直接传递到内耳，大部分能量（大约99.9％）将被反射回耳道，只有很少的能量（约为0.1％）会传递到内耳，这显然会严重影响听觉灵敏度。中耳的存在正是为了克服这种阻抗不匹配，将鼓膜处的声能高效地传入内耳。主要通过三种机制的组合实现：
1鼓膜表面与镫骨底板/椭圆形窗口之间存在的面积差异
2听骨链的杠杆作用
3鼓膜的弯曲膜结构的屈曲效应
理论计算，三者共同作用下，通过镫骨底板传递至卵圆窗的声能较最初鼓膜表面接收到的声能提高了30dB。
因此，当病变发生于中耳，中耳在声能传递过程中的阻抗匹配作用必定会受到影响。
如若内耳正常，中耳病变患者们的纯音测听图中多个频段或者所有频段（-4kHz）均会出现明显的气骨导差，且气骨导差值的大小也会因病变的不同而表现出差异。
中耳胆脂瘤患者术前纯音听阈气骨导差值相关研究朱高富等人[1]已报道了中耳胆脂瘤患者不同听骨链情况的纯音测听结果：听骨链完好组气骨导差值为25.48±14.87dB，听骨链中断或固定组为38.26±14.12dB。
叶放蕾等人[2]报道了纯音听阈气骨差值的不同与胆脂瘤对听骨链破坏的部位和程度的不同相关，他们发现:
1
砧骨破坏组气骨导差均值显著性大于听骨仅接触胆脂瘤组
2
砧镫骨均有破坏组气骨导差均值显著性大于仅有砧骨破坏组3
砧骨完全缺失组气骨导差均值显著性大于仅有部分缺失组
中耳胆脂瘤患者术后纯音听阈情况目前，手术切除是治疗中耳胆脂瘤唯一有效途径。
保留和重建听力为手术目的之一。
本病例患者采用手术切除病灶，并植入人工听骨的方法重建听力。
该患者术后一个月后复诊，纯音听阈结果如下图所示，术后患者右侧听力情况改善效果显著：右侧气导听力较术前明显改善，各频率（-4kHz）平均气骨导差值为19dB，明显小于术前差值（51dB）。
另有文献[3]报告中耳胆脂瘤患者术后听力较术前听力有显著提高（阈值降低，听敏度改善），术后-4kHz平均气骨导差值可减小至16.15±10.38dB，与本病例患者情况相似。
参考文献1叶放蕾,赵堃,陈蓓,等.中耳胆脂瘤听骨链破坏与传导性听力损失的关系[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,(13):-.
2朱富高,孙美红,华辉.慢性化脓性中耳炎的听骨链病变及对听力的影响[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,,22(7):-.
3李晓媛,高伟,许敏,等.鼓室硬化症与中耳胆脂瘤术后听力中短期随访对比分析[J].中华耳科学杂志,(4):-.
链接
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编辑：佳丽
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